I. doba porodní (otevírací doba)
První dobou porodní začíná porod. Začnou pravidelné děložní stahy, odborně kontrakce, které způsobí rozevření a zánik děložního hrdla. Zánikem hrdla dělohy vzniká děložní branka, ta se postupně rozvinuje. Nejprve má malý průměr, obvykle je prostupná jen pro prst, pak pro dva prsty, dále její průměr počítáme na centimetry. První doba porodní končí tím, že branka dělohy již není hmatná. Říkáme, že „branka je zašlá“, tehdy činí její průměr asi 11–12 cm.
Název „otevírací“ doba vyjadřuje podstatu děje – otevírání, rozvíjení porodních cest. Určení počátku porodu není vždy jednoduché. Kontrakce mohou být pociťovány dlouho předtím, než porod skutečně začne. Otevírání děložního hrdla může začít již několik týdnů před koncem těhotenství a může pomalu pokračovat až do porodu. Avšak zkušený porodník by měl poznat nepravé znaky porodu od skutečného počátku porodu.
Vysvětlení: děložní kontrakce je práce děložního svalu, která je neovladatelná vůlí ženy. Během děložních kontrakcí při porodu je plod protlačován porodními cestami. Pro děložní kontrakce můžeme používat název děložní stahy nebo porodní bolesti.
Vak blan, jeho puknutí nebo protrhnutí
Plod je na konci těhotenství uložen v tekutém prostředí, které je zevně ohraničeno plodovými obaly. Plodové obaly jsou dvě tenké průsvitné blány. Plodová voda představuje ideální ochranné prostředí pro dítě. Brání různým tlakům, včetně zevních traumat, umožňuje mu volnou pohyblivost a chrání před útlakem i placentu, a tak zabezpečuje její důležitou funkci. V termínu porodu je 600 až 700 ml plodové vody, při přenášení jí ubývá.
Vak blan před porodem dítěte praskne, nebo je protržen porodníkem nebo porodní asistentkou, a to jemným háčkem při děložním stahu, kdy se háček do pochvy zavádí podél vyšetřujících prstů. Protrhnutí vaku blan háčkem je zcela nebolestivé pro matku i pro dítě.
Vak blan může samovolně puknout různě dlouhou dobu před začátkem porodu. Pak hovoříme o předčasném odtoku plodové vody. Obvykle však pukne v průběhu I. doby porodní.
Monitorování srdeční frekvence plodu v I. době porodní
Pro sledování srdeční frekvence existují dvě metody:
- poslech stetoskopem
- elektronické sledování, které může být občasné nebo stálé. Je přesnější a podává ve formě záznamu důkaz o stavu dítěte. Zejména v případech rizikového těhotenství a rizikových porodů je použití prokazatelně užitečné a mamince dodává větší jistotu.
Délka I. doby porodní
U prvorodiček trvá průměrně 10 až 12 hodin, u vícerodiček 6 až 8 hodin. Změny na děložním hrdle a později děložní brance, které jsou směrodatnými ukazateli postupu I. porodní doby, jsou zprvu pomalé. Od začátku porodu do rozvinutí branky na 3–4 cm v průměru uplyne přibližně 6–8 hodin, potom se branka rozvíjí rychle a je zcela rozvinutá za další 3 až 4 hodiny. První, pomalejší fáze je u prvorodiček delší než u vícerodiček, druhá, rychlejší fáze je u obou přibližně stejně dlouhá.
Poloha a pohyb během I. doby porodní
Poloha rodící ženy během I. doby porodní ovlivňuje průtok krve v děloze. Nenarušené prokrvení placenty a svalstva porodních cest je zárukou hladkého průběhu porodu a dobrého stavu dítěte. Při poloze na zádech může těžká děloha v břiše způsobit stlačení velkých cév a snížit tak průtok krve do dělohy. Poloha vleže na zádech snižuje i sílu děložních kontrakcí, a tím se může prodlužovat porodní děj. Chůze, sed nebo ležení na boku jsou proto pro průběh porodu výhodnější. Ženy mají dnes v I. době porodní možnost velkého výběru. A to i když mají třeba zavedenou nitrožilní kanylu nebo monitorovací zařízení pro diagnostiku stavu dítěte. Rodičky mohou volně chodit, sedět, mohou si zvolit polohu na čtyřech, mohou se vysprchovat nebo se uvolnit v relaxační vaně. Mohou i polohy střídat, tak jak jim to vyhovuje. Maminky se obvykle proti dříve rutinně doporučované poloze na zádech i lépe subjektivně cítí, děložní kontrakce méně bolí a snižuje se i potřeba tišících prostředků, analgezie.
II. doba porodní (vypuzovací doba)
Druhá doba porodní začíná úplným rozvinutím branky dělohy a končí porodem dítěte. Děložní stahy jsou častější, silnější a trvají déle. Název „vypuzovací“ popisuje, že v této době je dítě nejen tlačeno sílou děložních kontrakcí, ale i aktivní spoluprací maminky (zapojuje svaly břišního lisu), která tak zvaně „tlačí“, a tím dítě „vypuzuje“ porodními cestami ze svého těla.
Zašlá branka se někdy ohlásí pocitem na zvracení nebo až zvracením, jindy sestup hlavičky na pánevní dno vyvolá tlakem na konečník pocit nucení na stolici a nutkání k tlačení a k použití břišního lisu. Maminka se však musí tlačení zdržet, kontrakce musí „prodýchávat“, dokud není bezpečně potvrzeno, že hlavička dokončila vnitřní rotaci. Pokud žena začne tlačit dříve, hrozí, že se vážně poraní, a že dojde k porodu porodnickými kleštěmi nebo s použití zvonu, odborně vakuumextraktoru.
Monitorování srdeční frekvence plodu v II. době porodní
Ve II. době porodní je dítě více než v I. době ohroženo nedostatkem kyslíku, protože se pomalu snižuje jeho okysličování. Plod je vypuzován z dutiny dělohy, ta se více stahuje, a tím se snižuje její prokrvení i prokrvení placenty. Silné kontrakce dělohy a usilovné tlačení mohou ještě více prohlubovat snižování krevního oběhu v placentě. Navíc se ve II. době porodní zhoršuje prokrvení mozku dítěte, protože hlavička je sevřená v pánevních kostech. Proto se v některých porodnicích monitoruje ve II. době porodní srdeční činnost plodu kontinuálně. Nejlépe elektronicky, pak slyší tlukot srdce svého dítěte i maminka, což ji často motivuje k vydání posledních sil v závěrečné fázi porodu.
Délka II. doby porodní
U prvorodiček trvá II. doba porodní okolo jedné hodiny, u vícerodiček 20 až 30 minut.
Poloha ženy ve II. době porodní
I v průběhu II. doby porodní by si žena měla zvolit polohu, která je pro ni nejpohodlnější.
Epiziotomie ano, či ne?
Otázka by mohla také být postavena takto: …je výhodnější nástřih, nebo roztržení? Nejprve je třeba vysvětlit, proč problém vůbec vzniká. Rodící se hlavička na konci II. doby porodní rozpíná a vždy více či méně traumatizuje pochvu a její okolí, zejména velmi složitou vrstvu svalstva pánevního dna a nakonec i hráze. Odpor těchto tkání může být důvodem, že se porod nadměrně prodlužuje. Pokud hlavička dlouho tlačí na tyto struktury, zhoršuje jejich prokrvení. Málo prokrvené tkáně jsou zase ještě více náchylné k poranění a k tvorbě často velkých krevních výronů. Každá žena je jinak stavěná, jedna porodí i poprvé bez nástřihu či poranění, u jiné je třeba provést nástřih i u třetího porodu.
Před nástřihem hráze mají některé rodičky, zřejmě pod vlivem různých „zkazek“, strach. Tradují se vyprávění o starých porodních asistentkách, které nikdy nástřihy neprováděly a zachovaly hráz bez trhlin. Přitom dnes již nikdo nezjistí, jak byly i přes neporušenou kůži hráze porušeny hlubší tkáně pánevního dna. Porodník musí chránit hráz jako celek a nejen kůži. Navíc není ani v zájmu dítěte, aby jeho hlavička dlouho překonávala odpor hráze při prořezávání.
Pokus o odpověď na položenou otázku. Epiziotomie by se u fyziologického porodu neměla provádět rutinně, ale v opodstatněných případech, zejména když jsou známky poruchy zdraví plodu, nadměrného prodlužování porodu a zřetelné nebezpečí roztržení svěrače konečníku. Epiziotomie by měla být vždy co nejmenšího rozsahu.
III. doba porodní (doba k lůžku)
Třetí doba porodní začíná porodem dítěte a končí vypuzením placenty. Mamince právě začíná nejkrásnější období jejího života. Avšak porod stále ještě není dokončen. Po porodu dítěte se děloha stáhne, její obsah tvoří již jen placenta. Děloha je nyní kulovitá, tuhá a její horní okraj dosahuje k pupku. Později trochu ochabne. Po několikaminutovém období klidu se děloha začne opět stahovat. Stahy nejsou vnímány bolestivě. Díky nim se od děložní stěny odlučuje placenta. Z otevřených cév vytéká krev mezi placentu a děložní stěnu, vytvoří se krevní výron, který dále oddaluje placentu od děložní stěny. I v této době jsou ještě doznívající děložní kontrakce, které odloučenou placentu vypudí z dělohy do pochvy, zde placenta opět vyvolá slabý pocit nucení k tlačení. Maminka je požádána, aby naposledy zatlačila. Placenta se rodí a táhne za sebou plodové obaly. Porozená placenta musí být pečlivě zkontrolována, aby se vyloučilo, že v děloze zůstaly její zbytky nebo větší množství plodových obalů.
Nakonec porodník nebo porodní asistentka pečlivě prohlédnou rodidla ženy. Porodní poranění jsou v místním znecitlivění ošetřena.
První dvě hodiny po porodu
Dvě hodiny po porodu placenty je žena, nyní již nedělka, trvale sledována, neboť v této době se může dostavit krvácení. Proto zůstává ještě na porodním sále, je kontrolována výška horního okraje dělohy, krvácení z rodidel a její celkový stav. Po ošetření porodních poranění je změřen krevní tlak, teplota, spočítán puls. Unavená ale šťastná maminka se s partnerem již plně věnuje svému dítěti. Již v této době může na lůžku volně jíst a pít, nezřídka žena usíná. Po uplynutí dvou hodin bývá žena převezena na svůj pokoj na oddělení pro nedělky.
OPERAČNÍ POROD
Císařský řez
Císařský řez je dnes u nás nejčastějším operačním porodem. Jeho frekvence činí v České republice asi 15 % všech porodů. V perinatologických centrech, kde jsou soustřeďovány rizikové těhotné, se provádí obvykle více než 20 % císařských řezů. V ostatních porodnicích se uskuteční císařský řez asi u každé desáté maminky. Císařský řez je pro matku šestkrát rizikovější něž samovolný porod. Proto se císařský řez v České republice neprovádí »na přání maminky«, která tuto operaci vyžaduje, protože se třeba bojí porodních bolestí.
Důvodem pro císařský řez je pouze ohrožení zdraví matky, dítěte nebo obou současně. Pokud se císařský řez provádí během porodu, tak pouze v I. době porodní, kdy je dítě volně nad pánví. Je-li dítě již vstouplé do pánve rodičky, pak tento druh operace není možný, protože hrozí vážná poranění ženy i dítěte. Jednou provedený císařský řez ještě neznamená, že by i druhý porod, musel být opět ukončen císařským řezem. Je-li však dítě těžší anebo žena porodila císařským řezem dvakrát a vícekrát, pak se již dělá císařský řez u každého následujícího porodu. V takových případech více než jindy hrozí, že by mohla během samovolného porodu prasknout děloha.
Císařský řez se provádí buď v těhotenství, tedy ještě dříve než nastoupily porodní bolesti, jde většinou o plánovaný císařský řez, anebo za porodu, když se už děloha pravidelně stahuje, pak jde většinou o akutní císařský řez. Akutní císařský řez se většinou provádí z důvodu, že dítě začíná trpět nedostatkem přívodu okysličené krve a hrozí, že se začne »dusit«.
Císařský řez probíhá vždy v anestezii. Břišní stěna matky se dnes otevírá v naprosté většině případů z dolního příčného řezu, takže jizva po císařském řezu je kosmeticky na výhodném místě, v létě nebývá vidět ani v dvoudílných plavkách. V břiše musí mít lékař prostor, aby se neporanily okolní orgány dělohy a velké břišní cévy. Je třeba odsunout střeva a zejména sesunout močový měchýř. Teprve pak operatér proniká do dutiny dělohy. Po porodu miminka se musí pro riziko krvácení okamžitě rukou odloučit placenta a zkontrolovat děložní dutina. Pak se zpět po jednotlivých vrstvách břicho matky uzavírá.
Pokud je operace nekomplikovaná, trvá okolo 45 minut. Po ukončení císařského řezu je každá maminka přechodně pozorována.
Průběh po císařském řezu je bolestivější než po samovolném porodu, ale dnes jsou možnosti, jak mamince účinně od pooperačních bolestí ulevit a přitom neovlivnit kvalitu jejího mléka. Při císařském řezu matka obvykle ztratí více krve než při spontánním porodu, častěji je třeba v pooperačním období podávat antibiotika.
Dnes maminky chodí po císařském řezu za 6 až 7 dní domů, téměř shodně jako po samovolném porodu. Propuštění vždy předchází vyšetření lékařem. Kůže na břiše se dnes většinou zašívá jedním stehem, který se před propuštěním bez bolesti odstraňuje, nebo se používá zvláštní steh, který se v kůži úmyslně nechává a během 2 až 3 týdnů se sám rozpustí a vstřebá.
Těhotné, které vyžadují »císařský řez na přání«, by měly vědět, že císařské řezy, které se u jedné ženy opakují, bývají obvykle operačně náročnější. Tkáně jsou po předchozí operaci tuhé, jizevnaté a v břiše se nejednou operatér potýká s mnoho¬čet¬nými srůsty a dalšími nepravidelnostmi, které mohou hodně znesnadňovat operační přístup do dělohy.
VEX (vakuumextraktor) a Forceps (klešťový porod)
Kleště (latinsky forceps) a vakuumextraktor nejsou konkurenční nástroje. Každý z nich má své indikace a kontraindikace a volba závisí nejenom na konkrétní situaci, ale i na zkušenostech porodníka, případně na zkušenostech celého pracoviště.
Jejich základní společnou indikací je nutnost urychleně ukončit porod v jeho druhé době, kdy je už hlavička plodu vstouplá do pánve a kdy by císařský řez byl technicky velice obtížný až nemožný nebo časově náročný. Za porodu se žel vyskytují nepředvídatelné situace, které vyžadují okamžitý zásah porodníka. Ze strany dítěte se nejčastěji jedná o příznaky nedostatku kyslíku. Dítě si může při vstupování do pánve přitlačit nebo natáhnout pupeční šňůru, a zastaví si tak přívod okysličené krve. Může také dojít k předčasnému odloučení lůžka a zastaví se tím výměna kyslíku mezi mateřskou krví a krví dítěte.
Méně časté situace jsou komplikace ze strany matky, přílišné vyčerpání, chronické celkové onemocnění nebo příznaky akutního celkového ohrožení (hrozící křeče, krvácení, bezvědomí).
Klešťový porod
Při klešťovém porodu se přikládají tenké kovové kleštiny podél hlavičky plodu tak, aby při sevření zachytily hlavičku plodu někde v oblasti čelistního kloubu. Mozková část hlavičky je tím chráněná horní částí kleští jako přilbou. Plynulým tahem za rukojeť nástroje je pak porozena hlavička plodu a následně celé dítě.
Nástroj se skládá ze dvou částí – levé a pravé kleštiny, které jsou ve středu uzamykatelné tak, aby se samovolně nerozevřely. Podle tvaru kleštin, zakřivení a zámku rozeznáváme několik typů kleští, v zásadě však by měl porodník ovládat dva druhy – jedny tzv. východové kleště, které se používají v situaci, kdy je hlavička v nejnižší části pánve, nebo pak kleště používané z vyšších pánevních rovin.
Nejčastější komplikací porodu kleštěmi je poranění pochvy a hráze rodičky. Při dobře provedené operaci k poranění dítěte dochází extrémně zřídka, příčinou může být nerozpoznané abnormální natočení hlavičky v pánvi. Použití kleští je o něco rychlejší, proto se doporučují hlavně v případech, kdy se skutečně jedná o vteřiny.
Vakuový extraktor
Klasická kovová pelota (zvon) je k dispozici v různých rozměrech, nejpoužívanější je o průměru 60-70 mm. Pelota se nasadí na hlavičku plodu v oblasti vedoucího bodu, plynule se pomocí elektrické nebo ruční vakuové pumpy vytvoří podtlak a hlavička plodu se porodí. Mezi zvonem a kostí lebky plodu se často vytvoří otok, který však do 3-4 dnů zmizí a nezanechává žádné následky. Tuto komplikaci téměř úplně odstranil vynález měkkých silikonových zvonů, které přilnou na hlavičku plodu, a tím zabrání vzniku mrtvého prostoru. Jsou výrazně šetrnější i při zavádění, protože se dají stlačit v ruce a jednoduše zavést do pochvy.
Komplikace vakuumextrakce jsou poměrně zřídkavé, většinou se jedná o drobné oděrky kůže a o již zmiňovaný otok na hlavičce dítěte. Vakuumextraktor by se neměl aplikovat u dítěte, kde je podezření na akutní nedostatek kyslíku. Tento fakt již ne zcela platí pro nové silikonové peloty, které jsou výrazně šetrnější.
Hlavní indikací použití vakuumextraktoru je urychlení druhé doby porodní, zvláště při dlouhotrvajícím porodu nebo při vyčerpání rodičky. Dá se tím pomoci i matce při porodu mrtvého plodu.
Na závěr nutno poznamenat, že jsou oba nástroje při adekvátním použití bezpečné a velice potřebné. Pokud má dítě po porodu problémy s adaptací, není to důsledek použití nástroje, ale prvotní příčiny, pro kterou bylo nutno nástroj použít. Velká izraelská studie na téměř 30 tisících mladých lidí nezjistila rozdíly v průměrném IQ v 18 letech u lidí narozených spontánně, císařským řezem, kleštěmi nebo vakuovou extrakcí.